ACIDO ASCORBICO

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

El ácido ascórbico o vitamina C, es una vitamina hidrosoluble presente en frutas y vegetales tales como los cítricos y las verduras frescas. El ácido ascórbico es una antioxidante y captador de radicales libres y es considerado en este sentido más eficaz que la vitamina E o el beta-caroteno. El ácido ascórbico es esencial para mantener la integridad del organismo, en especial para la reparación de los tejidos y la formación de colágeno. Dado que el hombre no puede sintetizar el ácido ascórbico, la carencia del mismo ocasiona una enfermedad carencial, el escorbuto.

La vitamina C se usa sobre todo como suplemento nutricional. También se utiliza para el tratamiento de la metahemoglobinemia idiopática y, con la desferoxamina, para tratar la intoxicación crónica por hierro.

El ácido ascórbico ha sido utilizado para tratar una gran variedad de dolencias como el catarro común, las infecciones de la encías, el acné, la depresión y otras, aunque todas estas indicaciones no han sido suficientemente probadas. Por lo tanto, no se recomienda la vitamina C para ellas.

Mecanismo de acción: el ácido ascórbico es necesario para la formación y la reparación del colágeno. Es oxidado, de forma reversible a ácido dehidroascórbico, estando ambas formas implicadas en las reacciones de oxido-reducción. La vitamina C participa en el metabolismo de la tirosina, carbohidratos, norepinefrina, histamina, fenilalanina y hierro. Otros procesos que requieren del ácido ascórbico son la síntesis de lípidos, de proteínas y de carnitina; la resistencia a las infecciones; hidroxilación de la serotonina; mantenimiento de la integridad de los vasos sanguíneos y respiración celular.

La vitamina C también regula la distribución y almacenamiento del hierro evitando la oxidación del tetrahidrofolato. El ácido ascórbico potencia el efecto quelante de la desferoxamina durante el tratamiento crónico con este fármaco para el trataminto de una intoxicación por hierro.

Las manifestaciones del escorbuto, que se deben sobre todo a una formación de colágeno defectuosa, es el resultado de la deficiencia de la hidroxilación del procolágeno y de la formación de colágeno en ausencia de la vitamina C. El colágeno sin hidroxilar es inestable y no puede proceder a la reparación normal de los tejidos. Esto se traduce en una fragilidad capìlar con procesos hemorrágicos, retrasos en la cicatrización de heridas y anormalidades óseas.

No se conoce muy el mecanismo antioxidante del ácido ascórbico. La vitamina C puede proteger de la oxidación a las LDLs, aunque el papel que esta propiedad juega en la posible atenuación de un procesos arterioscleróticos es objeto de controversias. En efecto, dado que la vitamina C es hidrosoluble es díficil que pueda ser incoporada a las LDLs como ocurre con la vitamina E o el probucol, ambos muy liposolubles. Pudiera ser por la capacidad que tiene la vitamina C de regenerar la capacidad anti-oxidante de la vitamina E.

Farmacocinética: el ácido ascórbico puede ser administrado por vía oral, intramuscular, subcutánea e intravenosa. Por vía oral, la vitamina C se absorbe a través de un proceso de transporte activo. La absorción depende de la integridad del tracto digestivo, disminuyendo en sujetos con enfermedades digestivas o después de dosis muy elevadas. En condiciones normales, un individuo sano almacena 1.5 g de ácido ascórbico que se renueva diariamente en 30 a 45 mg. Su distribución es muy amplia, pero las mayores concentraciones se observan en los tejidos glandulares. La mayor parte del ácido ascórbico se oxida de forma reversible a ácido dehidroascórbico, siendo el resto transformado en metabolitos inactivos se excretan en la orina. Cuando existe un exceso de ácido ascórbico en el organismo, se elimina sin metabolizar, lo que sirve para determinar analíticamente si existe o no un estado de saturación de vitamina C. El ácido ascórbico es filtrado por hemodiálisis.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Para el tratamiento del escorbuto dosis orales o parenterales:

* Adultos: 100-250 mg p.os., s.c., i.m. o i.v. 1 o 2 veces al día. Se han llegado a utilizar dosis más elevadas en el escorbuto, pero sin observarse beneficios adicionales
* Niños: 100-300 mg p.os., s.c., i.m. o i.v. en dosis divididas
* Bebés: 50-100 mg p.os., s.c., i.m. o i.v. en dosis divididas

Para el tratamiento de metahemoglobinemia idiopática: dosis orales

* Adultos: 300-600 mg p.os. en dosis divididas
* Niños: no se han establecido las dosis

Como coadyuvante en el tratamiento de la intoxicación por hierro en le terapia con desferoxamina, dosis orales

* Adultos: 100-200 mg p.os. una vez al día, administrados 1 o 2 horas después de la administración de la desferoxamina
* Niños: no se han establecido las dosis

Para la acidificación de la orina, dosis orales o parenterales:

* Adultos: 4-12 g p.os., i.v., i.m. o s.c. en tres o cuatro dosis
* Niños: 500 mg p.os., i.v., i.m. o s.c. cada 6-8 horas

Para el tratamiento de forunculosis crónica recurrente en pacientes con disfunción de neutrófilos: Dosis orales de 1 g/día de ácido ascórbico durante 4 a 6 semanas han mostrado ser eficaces en el tratamiento de episodios múltiples de forunculosis en la que existe disfunción de los neutrófilos, normalizándose estos en el plazo de un año. El ácido ascórbico no mejora la forunculosis si no hay disfunción neutrófila.

Como suplemento nutricional si no se aportan las cantidades necesarias.

Las necesidades diarias de vitamina C, que se debe aportar con la dieta, son:

* Mujeres adultas o adolescentes durante el embarazo: 80-85 mg/día
* Mujeres adultas o adolescentes durante la lactancia: 115-120 mg/día
* Varones adultos: 90 mg/día
* Mujeres adultas: 75 mg/día
* Adolescentes entre 14 y 18 años: 65 mg/día (hembras); 75 mg/día (varones)
* Niños entre 9-13 años: 45 mg/día
* Niños entre 4-8 años: 25 mg/día
* Niños entre 1-3 años: 15 mg/día
* Bebés: 40-50 mg/día
* Para prevenir la deficiencia en vitamina C en pacientes bajo nutrición parenteral total: 100 mg/día

Pacientes especiales:

* Pacientes con disfunción hepática: no existen directrices específicas para el ajuste de dosis en estos pacientes; no parecen ser necesatios reajustes en la mismas.
* Pacientes con disfunción renal: no existen directrices específicas para el ajuste de dosis en estos pacientes; no parecen ser necesatios reajustes en la mismas.
* Hemodiálisis intermitente: No hay directrices especifícas sobre las dosis en la hemodiálisis intermitente. Sin embargo, no se recomiendan dosis superiores a los 200 mg/día

NOTA: el ascorbato sódico contiene 5 mEq de sodio a tener en cuenta en casos de dietas hiposódica.

CONTRAINDICACIONES

El ácido ascórbico está clasificado en la categoría C en lo que se refiere a su toxicidad durante el embarazo. Las concentraciones plasmáticas en el cordón umbilical son 2 a 4 veces mayores que las presentes en la sangre materna. No se han documentado problemas bajo una ingesta normal en vitamina C, pero la administración de grandes dosis durante el embarazo ha provocado escorbuto en el neonato. En efecto, el uso prolongado de dosis altas ocasiona un aumento del metabolismo de la vitamina C, pudiéndose originar escorbuto cuando la ingesta diaria vuelve a la normalidad.

La vitamina C se excreta en la leche materna en concentraciones 2 a 3 veces mayores que las presentes en la sangre de la madre. No se han documentado problemas durante la lactancia bajo una ingesta de vitamina C normal. Sin embargo, dosis elevadas repetidas pueden ocasionar un aumento del metabolismo del ácido ascórbico que originen escorbuto cuando la ingesta sea normalizada.

Dosis crónicas en exceso de vitamina C aumentan la probabilidad de formación de cálculos renales de oxalato en pacientes con historia de nefrolitiasis, hiperoxaluria u oxalosis.

Dosis grandes orales o i.v. de ácido ascórbico pueden ocasionar anemia hemolítica en pacientes con deficiencia en G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Grandes dosis de ácido ascórbico pueden interferir con las determinaciones de glucosa en sangre cuando se utiliza el método de la glucosa-oxidasa. Los pacientes diabéticos que reciban vitamina C deben ser advertidos acerca de la posibilidad de falsos positivos.

Como el ácido ascórbico puede aumentar el riesgo de una toxicidad por hierro en pacientes con hemocromatosis, estos pacientes deberán limitar su ingesta de vitamina a no más de 500 mg/día

En algunos casos, muy raros, se ha asociado la ingesta de grandes dosis de ácido ascórbico on arritmias fatales en pacientes con sobrecargas de hierro.

Los pacientes con anemias (anemia sideroblástica, talasemia, etc) pueden mostrar una reducción de la absorción de hierro durante un tratamiento con grades dosis de ácido ascórbico, pudiendo aparecer crisis en casos de anemia falciforme.

INTERACCIONES

El ácido ascórbico se utiliza para mejorar las propiedades quelantes de la desferoxamina y aumentar la excreción de hierro. La administración concomitante de ácido ascórbico y desferoxamina puede, sin embargo, aumentar la toxicidad del hierro y descompensación cardíaca, en particular en los ancianos. La evidencia sugiere que estos efectos tienen lugar cuando se administran dosis de ácido ascórbico de 500 mg al dìa o más. La administración de la dosis de ácido ascórbico 1-2 horas después de la desferoxamina es suficiente, por lo general, para evitar esta reacción

En grandes dosis, el ácido ascórbio puede bajar el pH urinario causando la reabsorción tubular de muchos compuestos ácidos. Por el contrario, los compuestos de carácter básico pueden mostrar una reabsorción reducida. En grandes dosis, el ácido ascórbico puede acelerar la excreción renal de la mexiletina.

La absorción del hierro no-heme (fundamentalmente de las plantas) por el tracto digestivo depende de que el hierro se encuentre en su estado reducido. El ácido ascórbico, por su propiedades antioxidantes mantiene el hierro como hierro ferroso y, por lo tanto aumenta la absorción de este elemento, aumento que puede llegar a ser del 10% y que ocurre con grandes dosis de vitamina C, de 500 mg o más. Algunos pacientes pueden beneficiarse de este efecto, recibiendo una dosis de acido ascórbico con el suplemento de hierro en forma de sales ferrosas o de complejos de hierro-polisácaridos.

Se ha observado que la coadministración de ácido ascórbico en dosis de 2 g reduce substancialmente las AUCs del propranolol, disminuyendo también su efecto bradicárdico. Como al mismo tiempo se observó una reducción en la excreción de los metabolitos del propranolol se ha postulado que el ácido ascórbico reduce la biodisponibilidad del beta-bloqueante. Hasta que se disponga de una mayor información, los clínicos debe ser advertidos acerca de esta interacción.

Existen informes que describen que grandes dosis de ácido ascórbico (más de 5 g/dia) pueden reducir los efectos anticoagulantes de la warfarina. No obstante, no parecen necesarias intervenciones clínicas a menos que se consuman grandes dosis de ácido ascórbico.

REACIONES ADVERSAS

Después de grandes dosis de ácido ascórbico pueden producirse piedras renales de oxalato, urato o cistina por obstrucción de los túbulos renales, con dolor de espalda o costovertebral. En el 5% de los pacientes que toman grandes dosis de vitamina C se desarrolla oxaluria. Los sujetos con mayores riesgos son los que tienen insuficiencia renal, historia de nefrolitiasis o se encuentran bajo hemodiálisis.

El ácido ascórbico es, por regla general, no tóxico. Las reacciones adversas que se han comunicado incluyen sofocos, jaquecas, naúseas y vómitos y calambres abdominales. La diarrea es el resultado de dosis superiores a 1 g/día.

Después de su administración intravenosa pueden observarse vértigo, mareos o debilidad. Se ha observado anemia hemolitica debida a hemolisis en algunos pacientes con deficiencia en glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) después de grandes dosis por vìa oral o intravenosa de ácido ascórbico. En casos muy raros, se ha producido anemia falciforme debido a una disminución del pH sanguíneo.

El consumo excesivo de chicles conteniendo ácido ascórbico puede ocasionar caries dentales debido a que el ácido ascórbico ataca al esmalte.